各科室：

根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部、农业部等四部门印发的《全国抗菌药物联合整治工作方案》及《关于印发重庆市抗菌药物联合整治工作方案的通知》（渝卫[2011]53号）要求，为切实加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全。特制定本实施方案。

一、健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制

（一）成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组

组  长：张龙杰

副组长：李  林、吴宗辉

成  员：靳树芝、帅  锴、李晓玲、游  莉、付泉生

（二）成立抗菌药物临床应用专项整治活动实施小组

组  长：靳树芝

副组长：帅  锴

成  员：游  莉、付泉生、郑佳轶、陈  立、梅雪芬、宋晓霞、李万甫、雷晓宁、杨明英、张  欣、郑  敏、向春蓉、李春芝、周木香、李  红

（三）成立抗菌药物临床应用管理小组

组  长：吴宗辉

副组长：靳树芝

成  员：帅  锴、李晓玲、游  莉、付泉生、向春蓉、宋晓霞、李万甫、雷晓宁、杨明英

二、实施内容

（一）医院院长是抗菌药物临床应用管理第一负责人，医院将与临床各科室负责人及医生分别签订抗菌药物合理应用责任书，组织实施我院抗菌药物临床应用管理工作。

（二）自查抗菌药物临床应用基本情况，针对性整改。

对我院抗菌药物临床应用情况进行设想，调查范围：国家基本药物目录中抗菌药物、医保目录中的抗菌药物与本院在用抗菌药物的情况（包括品种、剂型、规格、使用量）；使用量排名在前十位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术治疗抗菌药物预防使用率，门诊处方抗菌药物使用率。根据《重庆市抗菌药物联合整治工作方案》的要求针对性整改。

（三）抗菌药物临床应用管理小组和抗菌药物临床专项整治活动实施小组：由医务科组织，院感管理人员、感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床医师、药师参与的抗菌药物临床应用技术小组，负责全院抗菌临床应用的技术支持。

（四）建立健全抭菌药物分级管理制度，严格按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理我院抗菌药物临床应用。

（五）按照要求遴选抗菌药物，制定我院抗菌药物供应目录，确保临床安全、有效、经济、合理使用抗菌药物。同时按规定制定临时购用抗菌药物程序，确保临床用药需要。

（六）加强合理用药和细菌耐药监测工作，建立并完善抗菌药物动态监测、超常预警及干预制度。

（七）对全院已经注册的执业医师和调剂药师进行抗菌药物管理及相关知识培训。

（八）将抗菌药物临床应用管理纳入医疗质量考核正常监管体系，抗菌药物处方点评常规化，且纳入科室和医务人员绩效及年度考核。

（九）加大药学宣传与药学教育：开展多层次多形式的宣传教育，向公众广泛宣传合理使用抗菌药物的意义；宣传凭处方购买抗菌药的必要性，提高社会对抗菌药物分级管理的认知度。

三、实施步骤

（一）成立抗菌药物临床应用管理组织（2011年9月）

（二）遴选抗菌药物基本目录和确定抗菌药物分级管理目录（2011年10月）

（三）起草并下发《bte365体育在线投注关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》。医院与科室及医生签订抗菌药物临床应用管理责任状（2011年10月）

（四）加大抗菌药物临床应用管理的力度，如处方点评、抗菌药物动态监测、超常预警及干预、合理用药指标、耐药监测、药学宣传及药学教育等。（2011年10月—11月）

（五）持续改进，同时借鉴其他上级医院的好做法与好措施对我院抗菌药物临床应用管理进行全面整改。(2011年11月—12月)

（六）迎接上级部门抗菌药物专项检查（2011年10月—12月）。

附件1：抗菌药物临床专项治理活动责任状

二O一一年九月三十日

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抗菌药物临床应用专项治理活动责任状

为贯彻落实《重庆市卫生局关于印发<2011年重庆市抗菌药物临床应用专项整治活动方案>的通知》（渝卫医[2011]123号）文件的精神，促进临床合理、科学使用抗菌药物，结合我院《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，特制定责任状。

一、必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件精神，积极推进临床合理使用抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》开展自查，将存在问题整改落实。

二、必须认真贯彻落实医院关于抗菌药物分级管理的相关规定，各级医师不得超越权限使用抗菌药物，凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须要有依据，并在病程记录里详细记载说明。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

三、必须认真落实住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，重症感染者必须检测用药。

四、必须认真落实Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时。住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。

责任状经双方签字生效，并将作为临床科室主任工作职责与业绩考核，同时作为医务人员个人晋升职称、评优、年度考核等的重要依据。

 院长签字：                   主任或医生签字：

二O一一年十月十日